Modèles d’assurance LAMal : standard, médecin de famille, HMO, télémédecine, pharmacie, flex
Swiss Premium Insurance Sàrl, inscrite au registre FINMA (F01305043) · Place Cornavin 14, 1201 Genève · +41 22 559 86 84 · contact@sp-insurance.ch · swiss-premium-insurance.ch · 4,9/5 sur Google (148 avis). SPI est rémunérée par l’assureur ; cela ne change ni la prime ni le classement.
Dans les modèles alternatifs, l’assuré accepte de limiter son choix de fournisseurs de prestations ou de passer d’abord par un premier interlocuteur désigné, en échange d’une prime plus basse (art. 41, al. 4, et art. 62 LAMal). Les prestations remboursées sont les mêmes dans tous les modèles : le catalogue des prestations est fixé par la loi.
Modèle standard (libre choix du médecin)
L’assuré consulte directement le médecin, le spécialiste ou l’hôpital de son choix parmi les fournisseurs de prestations admis. C’est le modèle dont la prime est la plus élevée.
Médecin de famille
L’assuré choisit un médecin de famille, en général sur une liste de l’assureur, et le consulte en premier pour tout problème de santé. Ce médecin oriente vers un spécialiste ou un hôpital si nécessaire.
HMO (centre de santé)
Le premier contact a lieu dans un centre de santé HMO ou un réseau de soins partenaire de l’assureur, qui coordonne le traitement et adresse aux autres fournisseurs de prestations.
Télémédecine
Avant une consultation, l’assuré appelle ou contacte en ligne un centre de télémédecine désigné par l’assureur, qui recommande la suite : conseil, consultation chez un médecin, à l’hôpital, etc.
Pharmacie
Le premier contact a lieu dans une pharmacie partenaire, qui fait une première évaluation et oriente si nécessaire vers un médecin.
Modèles flexibles
L’assuré choisit, à chaque problème de santé, parmi plusieurs premiers interlocuteurs proposés par l’assureur (par exemple télémédecine, médecin de famille ou pharmacie). Le nom et les règles de ces modèles varient d’un assureur à l’autre.
Règles communes
Les exceptions au premier contact (urgences et, selon l’assureur, d’autres consultations) et les conséquences du non-respect des règles sont fixées dans les conditions de chaque assureur. Dans le comparateur d’assurs.ch, les modèles médecin de famille et HMO figurent sous « Cabinet ou réseau de soins » ; certains modèles ne sont proposés que dans une partie des communes.
Informations générales tirées de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et des publications de l’OFSP ; les conditions de chaque assureur et les règles cantonales s’appliquent.